Spanair-Unfall MD82 EC-HFP 20.08.2008 in MAD

[Machrihanish]

Habe mich gerade ein bißchen geärgert, daß hier zwar viele Meinungen vermerkt sind, aber
keiner der zahlreichen Teilnehmer daran gedacht hat die Wetterbeobachtungen vom betreffenden
Moment hier einzustellen oder danach zu fragen - die nämlich am jeweiligen Tag selbst noch am
schnellsten und einfachsten zu beschaffen sind. Hier nun von einer mir nicht bekannten Site und
daher ohne Gewähr.

METAR LEMD 201000Z 21002KT CAVOK 24/10 Q1019 NOSIG
METAR LEMD 201030Z 12003KT CAVOK 25/10 Q1019 NOSIG
METAR LEMD 201100Z 17002KT CAVOK 26/09 Q1019 NOSIG
METAR LEMD 201130Z 16005KT CAVOK 27/08 Q1019 NOSIG
AAXX 20124 08221 02969 12304 10293 20054 39506 40144 58005 60001 80001 333 60007
METAR LEMD 201200Z 35002KT CAVOK 28/06 Q1019 NOSIG
METAR LEMD 201230Z 18007KT 090V240 CAVOK 28/02 Q1018 NOSIG
METAR LEMD 201300Z 14004KT CAVOK 29/03 Q1018 NOSIG
METAR LEMD 201330Z 19007KT 110V240 CAVOK 30/01 Q1018 NOSIG
METAR LEMD 201400Z 24003KT CAVOK 30/02 Q1018 NOSIG

Wohl Bahn 36L.


Machrihanish.

 

[MUCMUC]

Habe mich gerade ein bißchen geärgert, daß hier zwar viele Meinungen vermerkt sind, aber
keiner der zahlreichen Teilnehmer daran gedacht hat die Wetterbeobachtungen vom betreffenden
Moment hier einzustellen oder danach zu fragen - die nämlich am jeweiligen Tag selbst noch am
schnellsten und einfachsten zu beschaffen sind. Hier nun von einer mir nicht bekannten Site und
daher ohne Gewähr.

METAR LEMD 201000Z 21002KT CAVOK 24/10 Q1019 NOSIG
METAR LEMD 201030Z 12003KT CAVOK 25/10 Q1019 NOSIG
METAR LEMD 201100Z 17002KT CAVOK 26/09 Q1019 NOSIG
METAR LEMD 201130Z 16005KT CAVOK 27/08 Q1019 NOSIG
AAXX 20124 08221 02969 12304 10293 20054 39506 40144 58005 60001 80001 333 60007
METAR LEMD 201200Z 35002KT CAVOK 28/06 Q1019 NOSIG
METAR LEMD 201230Z 18007KT 090V240 CAVOK 28/02 Q1018 NOSIG
METAR LEMD 201300Z 14004KT CAVOK 29/03 Q1018 NOSIG
METAR LEMD 201330Z 19007KT 110V240 CAVOK 30/01 Q1018 NOSIG
METAR LEMD 201400Z 24003KT CAVOK 30/02 Q1018 NOSIG

Wohl Bahn 36L.


Machrihanish.

Was willst du uns damit sagen? Hatte das Wetter einen Einfluss auf den Absturz?
Vielleicht hat sich der eine oder andere das Wetter angeschaut, aber bei den Werten nichts gepostet, weil wohl eher bedeutungslos...

 

[Max Reverse]

@MUCMUC

Das Wetter ist neben dem Fakt dass in MAD ein Flugzeug verunglückt ist so ziemlich das einzige derzeit unstrittige Faktum. Für alle, die sich eine Meinung bilden wollen, ist es ein unverzichtbares Teil des eigenen 'Puzzles'. Sagen möchte @machrihanish uns damit nichts, sonst wäre es ja wieder eine wertende Spekulation.

Deinen 2. Beitrag habe ich mir aus diesen Gründen erlaubt, in die 'Presse-Ecke' zu verschieben.

Wenn ich das Wetter mal noch kurz 'kommentieren' darf bevor jemand sagt 'Aber da war ja Tailwind!' Ganz typisches Sommerwetter in MAD, eher noch recht kühl dafür. Und bis zu 10 (spanische!) Knoten Rückenwind sind völlig normal, die sind da recht 'schmerzfrei'.

Auf www.pprune.org habe ich einen Beitrag gefunden, in dem ein User von einem (sehr ähnlichen) Incident mit einer MD-83 berichtet. Sehr lesenswert, allerdings auf spanischem Englisch...

Gruß MAX

 

[Oberbayer]

Servus MAX,

leider muß man angemeldet sein.

Aber ich denke, es geht um die Geschichte mit dem C/B!
Das Ganze ist ziemlich sinnig und nachvollziehbar.

So kann es passiert sein.

 

[munich]

Start-/Unglücksvideo

 

[Boeing 707]

Wenn das stimmt, was da drinsteht, finde ich das unfassbar.:thbdwn:

LINK

 

[MANAL]

Wenn das stimmt, was da drinsteht, finde ich das unfassbar.:thbdwn:

LINK

Frag mich nur warum die falsche Klappenstellung nicht beim lesen der Taxi- oder Takeoff-Checklist (in einer von beiden sollte das stehen) aufgefallen ist.

Da müsste schon einiges schiefgelaufen sein. Vielleicht auch mehrere beliebte "Passt-scho"-Fehler? Oder man sagt zwar "Flaps 1" (oder wieviel Grad auch immer bei der MD-80) aus Gewohnheit obwohl es gar nicht stimmt. Leider alles schon vorgekommen

Warten wir mal ab was die weiteren Untersuchungen bringen. Der CVR sollte ja auch manche dieser Fragen lösen können.

 

[Machrihanish]

LINK

"... wobei die Maschine mit bis zu 18° nach oben gerissen wurde."

ist gleich

"... the aircraft reached a maximum pitch of 18°." ?


Nun - wer berichtet und wer richtet?

 

[munich]

Da es noch Tage bzw. Wochen dauern wird, bis ein erster Zwischenbericht der Untersuchungskomission veröffentlich wird (in dem nur die bis dato bekannten Fakten stehen werden) und der Abschlussbericht üblicherweise erst nach Jahresfrist erscheint, werden in den kommenden Wochen immer wieder neue Theorien von selbsternannten Experten auftauchen.

Was gewesen sein könnte, würde, hätte. Wenn, dann. Blablabla.

[...]

Dass jeder Unfall nicht durch DIE URSACHE ausgelöst wird, sonder nur aufgrund einer teilweise langen und absurden Fehlerkette entstehen kann, ist der Öffentlichkeit nur schwer zu vermitteln.

[...]

Ich hätte daher eine Bitte: Lassen wir den Unfalluntersuchern die Zeit die Sie brauchen, um die (wahrscheinliche) Ursache dieses tragischen Unfalles zu ermitteln.

[...]

Auch wenn ich im Grunde mit Max und unseren anderen Piloten im Prinzip durchaus konform gehe und natürlich auch deren Meinung respektiere, siehe frühere Stellungnahmen:

[...]

Ich persönlich möchte mich nicht an Spekulationen beteiligen, solange es keinen abschliessenden Unfallbericht gibt. Ich kann verstehen, daß die Versuchung groß ist, aber es hilft in der Sache nicht weiter.

[...]

Für uns als Piloten steht bei einer Unfalluntersuchung immer die Frage im Vordergrund, was man daraus lernen kann. D.h. es geht nicht um eine Schuldzuweisung, sondern darum, wie man ein solches oder ähnliches Unglück in Zukunft verhindern kann. Dazu braucht man aber ALLE Fakten.

[...]

Grüße,
selcall

und

[...]

Und da wir alle aus diesem Unfall lernen wollen sollten wir erstmal de Abschlussbericht abwarten.

[...]

Ich für meinen Teil möchte mich auch erst äussern sobald der Abschlussbericht vorliegt

Gruss
SR-71

oder von Werner bei Airliners.de

[...]

Leute - bitte hört auf mit einer langen Stange im Nebel rumzustochern, sondern wartet bitte auf zumindest einen Zwischenbericht der Unfalluntersuchungskommission.

Werner Huß

kann ich trotzdem nicht ganz umhin, das Thema trotzdem nochmals aufzugreifen.

Es scheint sich herauszukristallisieren, dass zumindest eine Ursache des Unfalls sehr ähnlich dem Unfall einer DC9 in Detroid am 16.08.87 war.

Es stellt sich mir nun die Frage warum ein Warnsystem an einer Sicherung einer Anzeige hängt und ob ähnliches auch bei anderen Herstellern/Flugzeugtypen der Fall ist. (Vielleicht könnten die Leute von der Technik ein paar Worte dazu schreiben).

Desweiteren kann ich nicht verstehen, dass bei derartige Fehlerquellen seitens der NTSB bzw. FAA "nur" lapidaren "RECOMMENDATIONS" und keine "Anordnungen" kommen. (Aber gut, das hatten wir ja schon öfters, siehe DC10-Frachtraumtür).

Und dann noch eine Frage an die Piloten, die mit den Örtlichkeiten in MAD vertraut sind.

Wie weit ist den dieser komische Graben in etwa von der/den RWYs entfernt? (Ist anhand der mangelnden Geländeoberflächenerkennbarkeit bei Google-Maps schwer zu sgen).

 

[Max Reverse]

In der Tat könnte es da gewisse Parallelen zwischen dem Unfall in Detroit, dem Incident auf Lanzerote und dem Unfall in MAD geben. Damit ist mein Konjunktiv-Guthaben für heute aber auch schon aufgebraucht .

Die MD basiert ja wohl zulassungs-technisch auf der Ur-DC9 und zweifelsfrei würde man bei einer Neukonstruktion einige Dinge heute anders lösen.

Da sollte man mal ansetzen und fragen, wieso es akzeptiert wird, dass ein Flieger der nur noch den Namen und einen Teil der Form mit seinem Vorläufer gemein hat (B737, B747 uvm) hat, trotzdem in weiten Teilen nach den damligen Bedingungen zugelassen werden kann.

Zurück zur Frage:

Nehmen wir mal rein hypothetisch an, eine Crew vergißt die Slats/Flaps zu setzen UND ließt die entsprechende Checkliste nicht/nicht richtig UND gleichzeitig ist die T/O-Config-Warning warum auch immer defekt, so dass der Irtum unbemerkt bleibt.

Es gibt einen Vor- oder Unfall, welche untersucht wird. Dabei wird ein 'probable cause' gesucht und evtl. noch 'contributing factors' genannt. Darauf basierend werden Recommendations erarbeitet, denen die Zulassungsbehörde folgen kann, aber nicht muss. Während die Untersucher mM nach noch ziemlich unabhängig sind, kann man getrost sagen dass die Zulassungsbehörden (bes. FAA) 'im Bett' mit den Herstellern stecken, anders kann man sich einige Regelungen 'pro Hersteller' in den letzten Jahren nicht erklären.

Die 'Ursache' des hyp. Unfalles von oben wäre ganz klar ein Arbeitsfehler der Crew sowie mangelde Disziplin beim Checklisten lesen.

Der Ausfall der Config-Warning wäre bestenfalls ein beitragender Faktor, denn hätte die Crew den Arbeitsfehler nicht begangen bzw. mit Hilfe der Checkliste bemerkt, wäre ja nichts passiert. Ein etwas perfider Gedankengang, aber im weitesten Sinne ist das ein Doppelfehler, der niemals eingerechnet/abgedeckt sein wird.

So steht es ja auch im Detroit-Bericht:

Probable Cause:
The National Transportation Safety Board determines that the probable cause of the accident was the flightcrew’s failure to use the taxi checklist to ensure that the flaps and slats were extended for takeoff. ​

Contributing to the accident was the absence of electrical power to the airplane takeoff warning system which thus did not warn the flightcrew that the airplane was not configured properly for takeoff. The reason for the absence of electrical power could not be determined.


Hier kann also die Behörde oder der Hersteller sagen 'Sollen die Crews doch ordentlich arbeiten' und ob aufgrund eines solchen Befundes eine verpflichtende, schwerwiegende und teure Systemänderung vorgeschriebeb wird, wage ich zu bezweifeln. Ja klar, in einer perfekten Welt schon...

Die Topographie in MAD ist sicherlich suboptimal, allerdings stehen an dieser Stelle bei vielen Airports Gebäude o.ä. so dass es sicherlich etwas übertrieben ist, die Verfüllung der Schlucht zu verlangen. Ein seitliches Verlassen der Bahn mit 150 Knoten in diese Richtung ist einfach nicht vorgesehen und selbst wenn das alles glatt und flach gewesen wäre, hätte es wahrscheinlich nicht viel am Ausgang geändert, sobald die erste Flügelspitze den Boden berührt fängt der Flieger an 'Karussel zu fahren' und das geht selten gut.

Gruß MAX

 

[Max Reverse]

Es stellt sich mir nun die Frage warum ein Warnsystem an einer Sicherung einer Anzeige hängt und ob ähnliches auch bei anderen Herstellern/Flugzeugtypen der Fall ist. (Vielleicht könnten die Leute von der Technik ein paar Worte dazu schreiben).

Auf diese Frage möchte ich noch kurz eingehen:

An der Air-/Ground-Logic hängt bei einem Verkehrsflugzeug eine schier unvorstellbare Zahl an Systemen und Sub-Systemen. Die Folgen einer fälschlichen Air- oder Groundmeldung sind idR eheblich, aufgrund der Vernetzung der verschiedenen Systeme auf einem Computer-Flieger (zB A320) deutlicher mehr als auf einem weitgehend 'analogen' Flieger.

Auf letzterem (und da zähle ich die MD8x) einfach mal dazu, ist es uU noch ausreichend, jeweils einen Kontakt an jedes Fahrwerksbein zu montieren und damit festzustellen, ob der Stoßdämpfer aus- oder eingefedert ist. Dennoch ist eine solche Art der Logik und Redundanz mM nach nicht mehr 'State-of-the-art' und man muss mit allen sich daraus ergebenden Fehler-Modi leben.

Auf dem A320 z.B. ist der Punkt 'T.O. Config' Teil der elektronischen 'Take Off Checklist', deren Punkte erst 'grün' werden, wenn sie abgearbeitet sind. Sollte man vergessen, die Flaps auszufahren, dann sieht die Liste so aus:

AUTO BRK........MAX
SIGNS............ON
CABIN.........CHECK
SPLRS...........ARM
FLAPS...........T.O
T.O CONFIG…....TEST

Man hat also noch einen optischen Hinweis, dass etwas fehlt und auf das entsprechende Display sieht man recht oft beim Rollen. Mit dem Kommando 'Take Off Checklist' würde nun der 'T.O Config'-Button am ECAM-Control-Panel gedrückt und dieser simuliert sozusagen das Setzen der Take-Off-Power. Spätestens jetzt kommt der sehr nervige 'Continous Repetitive Chime', ein Dauer-Bim-Bim-Bim-Bim (wobei jedes Bim den Verursacher ein Bier für alle die es gehört haben kostet ;D).

Ob es eine Kontellation gibt, in der Button unbemerkt nicht funktioniert, weiss wahrscheinlich nur der Programmierer, sollte er bekanntermaßen nicht funktionieren muss man auf der Bahn mit gesetzter Parkbremse 'künstlich' eine Config-Warning auslösen um zu testen ob die Logik funktioniert.

Desweiteren sagt das ECAM auch explizit, was an der Konfiguration nicht ok ist, also Trim, Slats, Flaps, Parkbremse, Auto-Pilot an etc...

Wenn es tatsächlich stimmt, dass auf der MD8x eines der 3 Relais der Air-Ground-Logic wegen eines 'gepoppten' CB komplett und ohne Warnung den Dienst versagt und für alle angeschlossenen Systeme auf 'AIR' schaltet, dann wäre das schon etwas 'dünn'.

Zunächst muss jeder lektrische Verbraucher abgesichert sein, wo sinnvoll und möglich natürlich einzeln. Da auch bei der MD die TOCW nicht nur aus einer 'Tröte' besteht, sondern davor wohl noch einige andere Bauteile sitzen (quasi ein ganz kleiner Computer) muss auch dieser abgesichert werden. Dazu werden Sicherungsautomaten benutzt, deren Kopf beim Auslösen etwa 5-10 mm aus dem Panel hervorsteht.

Dieses ist das beste Bild eines C/B-Panels, das ich auf die schnelle gefunden habe. Bei Smart Cockpit gibt es eine Grafik des Overhead Panel das einen Bruchteil der C/B im A320-Cockpit beinhaltet, der größere Teil ist hinter dem F/O-Sitz an der der Rückwand.

Dass aber ein rausgesprungener C/B selbst bei genauem Hinsehen aufgrund der Masse (A320 ~ 200?) an C/Bs und deren teilweise grotesken Einbauorten übersehen werden kann, weiß mindestens jeder dem es mal passiert ist. Daher hat Airbus zB eine eigene Fehlermeldung am ECAM 'C/B Tripped' für Systeme, deren Ausfall man nicht von selbst bemerkt.

Nächste Woche soll angeblich der Zwischenbericht rauskommen. Nachdem spanisch ja ICAO-Sprache ist, bin ich mal gespannt ob es auch eine englische Version geben wird.

Viele Grüße, MAX

 

[munich]

Hallo Max,

für diese ausführlichen Antworten kann und will ich es nicht bei dem einfachen Knopfdruck belassen und möchte Dir deshalb hier an dieser Stelle ein recht herzliches Dankeschön sagen!!!

 

[fluhu]

... dem ich mich gerne anschließe. Danke!:thbup:

 

[IFixPlanes]

Wieder mal ein super Beitrag von Max.
Eine Kleinigkeit hätte ich allerdings als Schrauber noch hinzuzufügen:

...
Bei Smart Cockpit gibt es eine Grafik des Overhead Panel das einen Bruchteil der C/B im A320-Cockpit beinhaltet, der größere Teil ist hinter dem F/O-Sitz an der der Rückwand.

...
Daher hat Airbus zB eine eigene Fehlermeldung am ECAM 'C/B Tripped' für Systeme, deren Ausfall man nicht von selbst bemerkt.
...

Es ist zu erwähnen, dass nur die "grünen" CBs beim Auslösen eine Warnung provozieren. :whistle:

 

[Max Reverse]

Es ist zu erwähnen, dass nur die "grünen" CBs beim Auslösen eine Warnung provozieren. :whistle:

Und selbst das nur unter Einschränkungen, denn es sind immer mehrere Reihen (mit Buchstaben bezeichnet) à 25 CBs zusammengefasst zu einer Warnung die dann etwa heisst

'ELEC C/B TRIPPED REAR PNL J-M'

In diesem Fall hätte einer der grünen C/Bs in den Reihen J bis M ausgelöst.

Dabei wird leider immer nur der erste offene C/B des entsprechenden Panel-Bereichs gemeldet, sollte ein weiterer auslösen, kommt die Warnung leider nicht nochmal.

Gruß MAX

 

[Max Reverse]

Bei Smart Cockpit gibt es eine Grafik des Overhead Panel das einen Bruchteil der C/B im A320-Cockpit beinhaltet, der größere Teil ist hinter dem F/O-Sitz an der der Rückwand.

Dass aber ein rausgesprungener C/B selbst bei genauem Hinsehen aufgrund der Masse (A320 ~ 200?) an C/Bs und deren teilweise grotesken Einbauorten übersehen werden kann, weiß mindestens jeder dem es mal passiert ist.

Ich habe nochmal 'nachgezählt', 200 C/Bs war eine dezente Untertreibung, es sind eher so 450 Stück im A320.

Gruß MAX

 

[lht_muc]

Ich habe nochmal 'nachgezählt', 200 C/Bs war eine dezente Untertreibung, es sind eher so 450 Stück im A320.

Gruß MAX

Das sind aber nur die,die du im Cockpit siehst,oder????
Im Keller befinden sich auch noch genügend......

 

[Max Reverse]

Das sind aber nur die,die du im Cockpit siehst,oder????
Im Keller befinden sich auch noch genügend......

Ja genau, das sind 'nur' die von den Panels 49VU und 121-124VU.

Die im Keller sind für uns quasi nicht existent, da wir nicht drankommen gibt es nichts zu checken und auch keine Resetverfahren für welche diese CBs benötigt werden.

Wie viele sind denn das ungefähr?

Gruß MAX

 

[lht_muc]

Ja genau, das sind 'nur' die von den Panels 49VU und 121-124VU.

Die im Keller sind für uns quasi nicht existent, da wir nicht drankommen gibt es nichts zu checken und auch keine Resetverfahren für welche diese CBs benötigt werden.

Wie viele sind denn das ungefähr?

Gruß MAX

Das kann ich dir leider auf die Schnelle nicht sagen,aber ich werd sie bei zeiten mal nachzählen......:whistle:;D.

Allerdings glaube ich,daß alle CB´s im Keller überwacht sind....

 

[MANAL]

Ja genau, das sind 'nur' die von den Panels 49VU und 121-124VU.

Die im Keller sind für uns quasi nicht existent, da wir nicht drankommen gibt es nichts zu checken und auch keine Resetverfahren für welche diese CBs benötigt werden.

Wie viele sind denn das ungefähr?

Gruß MAX

Gibt es im A320 keinen Zugang vom Cockpit zum Avionikraum? War letztens mal im Cockpit von einem A340 und bin da mal runtergekraxelt (die Maschine war abgestellt in der Wartung ) und hab mich im Avionikraum umgesehen.