Der Bericht zum Absturz der Indonesia Air Asia QZ8501, Airbus A320-200, registration PK-AXC ist jetzt veröffentlicht worden.
Auszüge aus dem Bericht findet man hier:
http://avherald.com/h?comment=47f6abc7/0028&opt=0
Meine persönliche Zusammenfassung:
Fehlerhafte Lötstellen in den RTLU (rudder travel limiter unit) führten monatelang immer wieder zu entsprechenden ECAM-Warnungen. Die Technik beschränkte sich immer wieder auf resets und danach "überprüft, ohne Fehler".
Auf dem letzten Flug trat der Fehler wieder drei mal auf und wurde durch resets der "flight augmentation computers" (FAC) gemäß ECAM-Verfahren bearbeitet.
Bei vierten Auftreten wurde dann offensichtlich versucht, die FACs nicht durch die Reset-P/Bs (pushbottons) sonders durch die CBs (Sicherungen) zu resetten. Dies ist gemäß veröffentlichtem Handbuch nicht zulässig, in der Section "Resetting digital computers afterabnormal behaviour" im QRH (quick reference handbook) sind die FAC CBs nicht als für resets zu benutzende CBs aufgeführt. Am Anfang der Liste heisst es dort: "As a general rule, crew action must be restricted to the CBs listed hereafter. Before taking any action on other CBs, the consequences must be considered and fully understood." (gemäß dem mir vorliegenden Handbuch A320 aus dem Jahr 1998, das heutige dürfte in dieser Angelegenheit eher restriktiver sein)
Nach dem CB-reset der FACs waren diese zwar wieder mit Strom versorgt, aber immer noch inop. Erst mit einem reset der FAC reset P/Bs am overhead panel wären sie wieder eingeschaltet worden. Dies hat die Besatzung unterlassen, durch den Ausfall von FAC1+2 geriet die Flugsteuerung ins alternate law. Autopilot und Autothrust fielen aus, die flight envelope protections (pitch- und banklimits, stall protection) waren verloren.
Durch den aktuellen Flugzustand während des Ausfalles der FACs hatte das Ruder nach dem Ausfall des zweiten FAC einen Ausschlag von 2° nach links. Dies führte zu einer Querlage von 54° innerhalb von 9 Sekunden ohne eine Reaktion der Besatzung. Erst dann wurde durch den PF (FO) eingegriffen. Es kam zu erheblichem pitch-up-command vom rechten sidestick. Dies führte zu Geschwindigkeitsabbau, die Stallwarning wurde aktiviert mit der akustischen Warnung "Stall Stall". Trotzdem blieb das pitch-up-command vom rechten sidestick nahezu die gesamte Zeit bis zum Aufprall. Vom linken sidestick wurde dagegen gesteuert, allerdings zu wenig und ohne Drücken des "priority pushbuttons" am sidestick, mit dem die Signale des anderen sidesticks abgeschaltet werden können. Dies führte zur "dual input"-Situation, bei der die Signale der beiden sidesticks gegengerechnet werden. Viel pitch-up gegen wenig pitch-down ist immer noch pitch up. Nachdem das Flugzeug 24° pitch up erreicht hatte, rief der PIC „pull down...pull down‟, er meinte wohl "push down". Das führte zu nahezu Vollausschlag pitch-up am rechten sidestick.
Vom FL 320 stieg das Flugzeug bis FL385, dort hatte es 104° Querlage nach links, danach verlor es an Höhe mit bis zu 20000ft/min. Im Sturz durch 29000ft war die Querlage annähernd null, die Geschwindigkeit lag zwischen 100 und 160 kts, der Anströmwinkel (angel of attack, nicht die pitch attitude) lag bei +40°, die Vertikalgeschwindigkeit bei -12000ft/min. Die stallwarning war weiterhin aktiv und überdeckte mit den akustischen "stall, stall"- Warnungen die akustische Warnung "dual input". Es lag immer noch ein pitch-up command an. In 118ft Höhe betrug die Geschwindigkeit 132kt und die Vertikalgeschwindigkeit 8400ft/min.
Es gab keine emergency transmission seitens der Besatzung.
Ein Ausfall beider RTLUs hat außer dem Hinweis auf vorsichtige Benutzung des Ruders oberhalb von 160kt keine Auswirkung auf den Flugverlauf.
Es möge jeder sein persönliches Fazit ziehen. Für mich wäre der Unfall zu verhindern gewesen (Maintenance, Crew).
Ich hoffe, ich habe diese Zusammenfassung auf Grundlage der im AvHerald veröffentlichten Auszüge und auch die technischen Details richtig hinbekommen.
Wer den gesamten sehr ausführlichen und m.E. guten Bericht lesen möchte sollte hier schauen:
http://kemhubri.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/Final Report PK-AXC.pdf
Werner
:shut:
