Unfallbericht Bodenseecrash

[munich]

Die/der BFU-Untersuchungsbericht ist jetzt veröffentlicht:

http://www.bfu-web.de/aktuinfo42.htm

sowie die dazu gehörige Pressemitteilung:


PS wegen edit: Hab die hierher kopierte Pressemitteilung wieder gelöscht, da das Layout hier im Forum sehr unübersichtlich ist.

Falls die Pressemitteilung zu einem späterem Zeitpunkt nicht mehr greifbar sein sollte, müssten mir Interessenten eine Mail senden. Da ich die pdf-Datei am Rechner habe, kann ich sie dann zusenden.

 

[munich]

Und hier noch die Stellungnahme von Skyguide zum Unfallbericht:

Genf, 19. Mai 2004. - Die Bundesstelle für Flugunfalluntersuchungen
(BFU) in Braunschweig (Deutschland) hat am 19. Mai 2004 ihren
Abschlussbericht zum Flugzeugunglück von Überlingen vom 1. Juli 2002
veröffentlicht. Skyguide übernimmt die volle Verantwortung für ihre
Fehler und bittet die Angehörigen der 71 Opfer um Verzeihung. Die
Sicherheitsempfehlungen der BFU hat skyguide umgesetzt oder sie
befinden sich in Umsetzung. Zusätzlich hat skyguide weitere
Massnahmen zur Erhöhung der Sicherheit ergriffen. Der Verwaltungsrat
der skyguide spricht der Geschäftsleitung sein Vertrauen aus und
attestiert der Führung, die Lehren aus dem Unglück gezogen zu haben
und auf dem richtigen Weg zu sein.

Am 1. Juli 2002 kollidierte ein Passagierflugzeug vom Typ Tupolev
TU-154M der Bashkirian Airlines mit einem Frachtflugzeug des Typs
Boeing 757-200 des Express-postdienstes DHL. Der Unfall ereignete
sich in der Nähe von Überlingen im süd-deutschen Luftraum, für dessen
Sicherung skyguide zuständig ist. Bei dem Unglück kamen 71 Menschen
ums Leben.

Skyguide spricht allen Angehörigen der Opfer ihr aufrichtiges Beileid
und ihre tiefe Anteilnahme aus. Alain Rossier, CEO der skyguide,
räumt grosse Fehler bei der Flugsicherung ein und wird zusammen mit
den Mitarbeitern alles unternehmen, damit sich ein solches Unglück
nicht wiederholt: "Wir nehmen unsere im Bericht festgestellte
Verantwortung wahr und bitten die Familien der 71 Opfer um
Verzeihung." Skyguide dankt den Einwohnern, Behörden und Helfern in
der Region Überlingen und Owingen für die Hilfe, die sie nach diesem
tragischen Unglück geleistet haben und die Anstrengungen, die sie bei
dessen Bewältigung unternommen haben.

Fehler im System erkannt
Der Schlussbericht der BFU stellt den Unfallhergang im Detail dar. Er
zeigt Ursachen auf und formuliert Empfehlungen, die zur Verbesserung
der Sicherheit umgesetzt werden sollen. Zehn von neunzehn
Sicherheitsempfehlungen betreffen skyguide. Der Bericht zeigt, dass
Schwachstellen bei der Schweizer Flugsicherung für diesen Unfall
mitverantwortlich sind. Skyguide ist bestürzt, dass ihr
Sicherheitssystem, mit dem sie täglich den äusserst komplexen
Luftverkehr im Zentrum von Europa leitet, in der Unfallnacht versagt
hat. Sie unternimmt alles, um die Fehler zu beheben und auch in der
Öffentlichkeit wieder einen erstklassigen Sicherheitsruf zu erlangen.

Sicherheitsempfehlungen wurden umgesetzt oder befinden sich in
Umsetzung
Die Umsetzung der Empfehlungen hat skyguide in den 22 Monaten seit
dem Umfall intensiv beschäftigt. Die Sicherheitsempfehlungen der BFU
wurden umgesetzt oder befinden sich in der Umsetzung.
Skyguide hat unmittelbar nach dem Unglück eine Task Force eingesetzt
und eine Reihe von Massnahmen eingeleitet, um die sichere Abwicklung
des Flugverkehrs in dem von ihr überwachten Luftraum zu garantieren.
Unter anderem liess sie die Bezirksleitstelle Zürich durch ein
Expertenteam aus Deutschland und Österreich überprüfen und hat das
firmeneigene Risiko- und Sicherheits-Management stark ausgebaut. Auch
hat sie das Alarmsystem STCA (Short-Term Conflict Alert), das vor
Unterschreitung der Sicherheitsabstände warnt, einer genauen Analyse
unterzogen und festgestellte Schwachstellen behoben.

Sicherheits- und Fehlerkultur deutlich verstärkt
Skyguide hat seit 2001 verstärkt in den Ausbau der Sicherheits- und
Fehlerkultur investiert. Diese Arbeiten wurden seit dem Unglück noch
intensiviert. Die Umsetzung der ICAO- (SARPs) und
Eurocontrol-Vorgaben (ESARRs) sind heute weit fortgeschritten.
Skyguide hat zusätzliche Massnahmen ergriffen, um die Fehlerkultur
auf allen Ebenen der Unternehmung zu verbessern. Denn nur wo
Schwachstellen konsequent aufgezeigt und untersucht werden, kann die
Sicherheit täglich erhöht werden.

Die von der skyguide getroffenen Massnahmen umfassen ein
Sensibilisierungs-programm namens IREAP (Individual Responsibility
and Ethical Awareness Program), das unternehmensweit durchgeführt
wird und menschliche Verhaltensweisen wie Eigenverantwortung,
Selbstkritik und Sicherheitsbewusstsein weiter schärfen soll. Mit dem
Safety Improvement Reporting (SIR) hat skyguide ein Meldesystem für
sicherheitsrelevante Beobachtungen und Verbesserungsvorschläge
geschaffen. Alle Mitarbeitenden können damit - auf Wunsch anonym -
Vorschläge zur Verbesserung der Sicherheit im technischen oder
operationellen Bereich systematisch melden. Ein weiteres Programm
namens CIRP (Confidential Incident Reporting Program) soll die
straffreie Berichterstattung von operationellen Zwischenfällen
ermöglichen. Hier fehlt in der Schweiz allerdings noch der rechtliche
Rahmen. Des Weiteren hat skyguide im operationellen Bereich das so
genannte PTC (Proficiency Training and Assessment Concept)
eingeführt, das den Anforderungen von Eurocontrol entspricht. Es
setzt neue Massstäbe bei der operationellen Weiterbildung und für die
Erlangung der jährlich erneuerten Flugverkehrsleiter-Lizenz. Die
Teamarbeit wird mittels des Moduls TRM (Team Resource Management)
weiter optimiert. Eine weiterführende Massnahme ist das Projekt BLIP
(Briefing & Learning I-Net Platform), mit dem ein Computer
unterstütztes Briefing ermöglicht wird.

Verwaltungsrat spricht Vertrauen aus
Der Verwaltungsratspräsident der skyguide, Franz Kellerhals, hat im
Namen des gesamten Verwaltungsrates der Geschäftsleitung sowie dem
CEO das Vertrauen ausgesprochen. Er attestiert dem Management, die
Lehren aus dem Unglück gezogen zu haben und mit Energie am Aufbau
einer starken Sicherheitskultur zu arbeiten. In seiner Eröffnungsrede
zur Medienkonferenz vom 19. Mai 2004 hält er fest, dass "der
Verwaltungsrat zu Alain Rossier, der im März 2001 neu bei skyguide
eingetreten war, und zu seinem Team steht."

Auch NLR-Empfehlungen in Umsetzung begriffen
Das eidgenössische Departement für Umwelt, Verkehr, Energie und
Kommunikation (UVEK) hat nach dem Unglück eine umfassende Studie zur
Flugsicherheit in der Schweiz in Auftrag gegeben. In diesem Rahmen
ist auch skyguide untersucht worden. Die Ergebnisse des so genannten
NLR-Berichts führen zu diversen weiteren Massnahmen, die laufend
umgesetzt werden.


Entschädigungen an 13 Familien gezahlt
Am 27. Juni 2003 kam ein Finanzierungsfonds mit Beteiligung
insbesondere der Schweiz und der Bundesrepublik Deutschland zustande.
Seit diesem Tag ist der Anwalt der skyguide und ihrer Versicherung,
Alexander von Ziegler, bevollmächtigt, mit allen Anwälten der
Hinterbliebenen und der geschädigten Parteien über die
Entschädigungen zu verhandeln. Bis zum heutigen Tag haben 13 Familien
Zahlungen erhalten. Skyguide hofft, auch mit den anderen Familien und
deren Rechtsvertretern bald eine Einigung zu finden.



Sicherheitsempfehlungen der BFU im Detail

Überflugsektoren werden doppelt besetzt
Gemäss der Empfehlung der BFU soll das "Bundesamt für Zivilluftfahrt
(BAZL) sicherstellen [.], dass das Kontrollzentrum Zürich im
Überflugsektor immer mit genügend Flugverkehrsleitern besetzt ist."
Diese Empfehlung wurde bereits umgesetzt. Einzelbesetzungen an
Überflugsektoren wurden eingestellt. In der Nachtschicht werden heute
drei Flugverkehrsleiter eingesetzt, zwei am Radarschirm und einer als
Reserve. Um die Anflüge auf Friedrichshafen sowie Altenrhein/St.
Gallen kümmert sich ein zusätzlicher Flugverkehrsleiter. Der geplante
und gezielte Einsatz eines einzelnen Flugverkehrsleiters an einem
Sektor - das so genannte SMOP (Single Manned Operation Procedures) -
wurde in der ganzen Schweiz untersagt. In den Überflugsektoren sind
immer zwei Flugverkehrsleiter für einen Sektor verantwortlich.

Ressourcenplanung mit Eurocontrol eingeführt
Die BFU empfiehlt weiter, die Ressourcenplanung zu optimieren. Der
Bericht erläutert: "Das BAZL sollte sicherstellen, dass das
Flugsicherungsunternehmen eine Beurteilung des erforderlichen
Personalbestands durchführt. Diese Beurteilung sollte nicht auf die
erforderliche Personalzahl beschränkt sein, sondern auch die für eine
Durchführung von Spezialistentätigkeiten erforderliche Qualifikation
und Erfahrung berücksichtigen."
2003 hat skyguide zusammen mit Eurocontrol eine mittel- und
langfristige Kapazitäts- und Ressourcenplanung eingeführt. Zudem
wurde 2003 ein Ausbildungsprogramm für Flugsicherungsexperten
eingeführt.

Wiederholungsschulung und Ausbildung gemäss Eurocontrol Vorgaben
Eine weitere Sicherheitsempfehlung der BFU betrifft die Einführung
von Wiederholungsschulungen und Ausbildung nach Eurocontrol
Sicherheitsvorgaben. "Das BAZL sollte sicherstellen, dass das
Flugsicherungsunternehmen Wiederholungsschulungen und Ausbildungen
über Sicherheitsstandards übereinstimmend mit Eurocontrol ESARR 5 und
angepasst an das operationelle Umfeld im Unternehmen entwickelt und
einführt." 2003 hat die skyguide jährliche Weiterbildungskurse und
Prüfungen für alle Lizenzträger eingeführt. Dieses so genannte
Proficiency Training and Assessment Concept entspricht den in ESARR 5
formulierten Vorgaben. Bis Ende 2004 wird skyguide alle gültigen
Normen gemäss ESARR 5 erfüllen.

Sicherheits- und Notfallprozeduren verstärkt trainiert
Weiter empfiehlt die BFU, das BAZL solle sicherstellen, "dass die
Flugverkehrsleiter mit den Sicherheits- und Notfallprozeduren
vertraut sind und weitergebildet werden."
Auch diese Empfehlung wurde umgesetzt. Skyguide hat Schulung und
Wiederholungskurse erweitert und intensiviert. Schwerpunkte sind u.a.
Konflikt-erkennung und die Wiederherstellung der Mindeststaffelung.
Auch die bestehende Ausbildung für korrekte Phraseologie wurde
intensiviert.

Wartungsprozess ist klar definiert
Im Juli 2002 hat skyguide ihr Wartungsprozess neu definiert. Der
Prozess wird seit Dezember 2002 in Zürich und April 2003 in Genf neu
geregelt. Damit ist eine weitere skyguide betreffende Empfehlung der
BFU umgesetzt. Alle Betroffenen werden über erwartete technische
Arbeiten an operationellen Systemen orientiert, die
Verantwortlichkeiten sind klar geregelt und alle Verantwortlichen
haben ihr Einverständnis zur Durchführung der Arbeiten vorgängig
abgegeben. Zugleich wird die Personaleinsatzplanung angepasst. Die
Instruktion des Personals umfasst ein Briefing vor Arbeitsbeginn und
für die Benützung der Notsysteme. Auch werden Notfall-Checklisten
laufend überprüft und ergänzt. Im Herbst 2004 wird dieser verbesserte
Wartungsprozess einem vollständigen Audit unterzogen.

STCA-Alarmsystem adaptiert
Die vierte skyguide betreffende Empfehlung lautet: "Das BAZL sollte
sicherstellen, dass die Flugsicherungskontrollstellen des
Flugsicherungsunternehmens mit einem effektiv arbeitenden Warnsystem
Short-Term Conflict Alert (STCA) mit entsprechenden
Mindestanforderungen ausgestattet sind. Am Lotsenarbeitsplatz sollte
eine geeignete Anzeige vorhanden sein, die den Lotsen auf einen
Ausfall (bzw. Nichtverfügbarkeit) des Warnsystems STCA aufmerksam
macht. Das akustische STCA sollte auf ein für den Lotsen
unüberhörbares Lautstärkenniveau fest eingestellt sein. Nach Auslösen
des Signals sollte dieses permanent ertönen und das Ausschalten des
Signals sollte an dem betroffenen Arbeitsplatz des Lotsen formal
quittiert werden."
Mit der technischen Anpassung des STCA-Alarmsystems wurde auch diese
Empfehlung umgesetzt. Zusätzlich hat skyguide ein "Alanis" genanntes
System eingeführt, das eine Analyse der STCA-Warnungen ermöglicht.

Telefonsystem in den Kontrollzentren
Eine Empfehlung betrifft das in den Kontrollzentren eingesetzte
Telefonsystem. Sie lautet: "Das BAZL sollte sicherstellen, dass das
Flugsicherungsunternehmen die Flugverkehrskontrollstellen mit
Telefonsystemen ausstattet, die bei Ausfall oder Abschalten des
Haupttelefonsystems eine automatische Rufumleitung von ankommenden
Telefongesprächen auf das Reservesystem gewährleisten."
An der Umsetzung dieser Empfehlung wird gegenwärtig gearbeitet. In
Genf wird 2004 ein den Empfehlungen entsprechendes Telefonsystem in
Betrieb genommen werden, in Zürich wird dies erst 2007 der Fall sein.
Zur Wahrung der Sicherheit hat skyguide aber verschiedene
Sofortmassnahmen ergriffen. So werden Wartungseinsätze an der
Telefonanlage heute mit personellen Massnahmen verstärkt. In Zürich
kann zudem Ende 2004 eine neue Reserve-Telefonanlage in Betrieb
genommen werden. Ausserdem setzt skyguide in den Kontrollräumen nun
Mobiltelefone mit programmierten Telefonnummern der benachbarten
Kontrollzentren ein. Damit verfügt sie neben Standleitung und
Festnetz über ein drittes unabhängiges Telefonnetz.

Aktualisierungsrate der Radarmonitoren
Die technische Leistungsfähigkeit des Radarsystems der skyguide
erfüllt gemäss BFU die Bedingungen, um einen sicheren Flugbetrieb zu
gewährleisten. Im Sinne einer Optimierung empfiehlt aber die BFU:
"Das BAZL sollte sicherstellen, dass das Radarsystem des
Flugsicherungsunternehmens technisch so ausgestattet ist, dass die
Verkehrssituation auf den Radarmonitoren der Lotsen in Zeitabständen
aktualisiert werden, die den Mindestanforderungen von Eurocontrol
entsprechen, d.h. für Bezirkskontrollstellen (ACC) nicht mehr als 8
Sekunden."
Im Jahr 2005 wird die Aktualisierungsrate an den Radarmonitoren der
skyguide vier Sekunden betragen und somit unter der von Eurocontrol
und den Sicherheitsempfehlungen geforderten Rate liegen. Das System
zur Verarbeitung der Radardaten wurde bereits in den Jahren 2000 bis
2003 vollständig erneuert. Ein Bericht der Eurocontrol vom Sommer
2002 attestierte der skyguide, dass ihre Radaranlagen einwandfrei
sind und die europäischen Standards teilweise übertreffen.

Aufzeichnung von individuellen Einstellungen der ICWS-Monitoren
Eine weitere Empfehlung der BFU betrifft nicht die Sicherheit,
sondern dient der künftigen besseren Auswertung von Daten bei
Unfalluntersuchungen. Sie lautet: "Das BAZL sollte sicherstellen,
dass in den Flugverkehrskontrollstellen des
Flugsicherungsunternehmens zusätzlich zu den aufgezeichneten
Radardaten entsprechend der Empfehlung von Eurocontrol auch
individuelle Einstellungen und die dargestellten Informationen auf
den Monitoren "ICWS" [Integrated Controller Workstation] der
einzelnen Arbeitsplätze aufgezeichnet werden."
Diese Empfehlung wird skyguide bis 2005 umsetzen. Ein entsprechendes
Projekt wurde gestartet.

(Skyguide)

 

[munich]

Ich weiss zwar nicht, in wie weit (Luftfahrt-)unfälle und die Hintergründe dazu hier im Forum von Interesse sind - aber ich denke dies gehört auch, wenn auch zur unschönen Seite der Luftfahrt, genauso wie Unfälle allgemein zu unserem täglichen Leben gehören.

Ich beschäftige mich schon seit meiner Jugend im gewissen Sinn mit diesem Thema. So hab ich mir beispielsweise bereits im Alter von 14 Jahren verunfallte Autos angesehen und mir anhand von Spuren gedanken gemacht, wie Unfallfolgen zumindest gemildert werden könnten.

Besonders ist mir ein Bild im Gedächtnis geblieben, bei dem die Chrom-Einfassung des Seitenfensters eines BMW 2002 tii bei einem Unfall gebrochen war und an der Bruchstelle spitz wie ein Dolch in den Innenraum ragte. (Ich wusste und weiß bis heute nicht, ob dieser Schwachpunkt der Konstruktion irgendwelche Verletzungen zur Folge hatte, war jedoch für mich trotzdem ein Grund Konstruktionen kritischer zu "beäugen"!)

Ähnlich ging und geht es mir mit Luftfahrtunfällen. Nachdem ich zunächst auch dort aus Unfallberichten eher die technischen Details überdachte, richtet sich zwischenzeitlich mein Augenmerk mehr auf die Gesamtheit der Systeme.

Auslöser hierfür war ein Unfallbericht (F28 der Air Ontario am 10.03.89 in Dryden/Kanada) der als Moshansky-Report bekannt wurde. Dieser, vom Richter Moshansky auf 1.700 Seiten erstellte Bericht ging erstmals näher auf Hintergründe ein und hatte als Schlussfolgerung, dass das System der gesamten Luftfahrtindustrie diesen Unfall zugelassen hat. (Eine Kurzbeschreibung, jedoch ohne Betrachtung der gesamten Hintergründe des Unfalls findet ihr )hier

Ähnlich stellt sich für mich der "Bodenseeunfall" und der SK-Unfall in Mailand-Linate dar.

Dazu wurde ich im ATCNET auf einen interessanten Artikel der NZZ aufmerksam gemacht, den ich nachfolgend mal hier her kopiere.

Nun, warum schreibe ich dies alles hier im Forum?

Ich hätte gerne, dass sich Luftfahrtinteressierte vielleicht auch etwas mehr für das Umfeld und die dort beinhalteten Schwierigkeiten interessieren - und, soweit es möglich ist, zu versuchen Einfluss auf Mißstände zu nehmen. Eine Möglichkeit davon wäre es beispielsweise nicht nur den "billigen" Ticketpreis und den Bordservice als Faktor ins Visier zu nehmen.

Nun aber zu dem Artikel der NZZ. Ich bin mal auf Euere Meinungen hierzu gespannt!

Quelle: NZZ-Online vom Dienstag, dem 18. Mai 2004
http://www.nzz.ch/2004/05/18/il/page-article9LFNY.html


Wenn komplexe Systeme zusammenbrechen
Das Risikoumfeld, in dem Fluglotsen arbeiten
Am Mittwoch will die deutsche Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung den Untersuchungsbericht zur Kollision über Überlingen im Jahr 2002 vorlegen. Dass dabei die Lotsendienste der im Unglücksgebiet zuständigen Skyguide breiten Raum einnehmen werden, steht zum Vorneherein fest. Im Folgenden macht sich ein Flugverkehrsleiter Gedanken über die Rolle des einzelnen Mitarbeiters im Gesamtsystem Luftfahrt, über Systemversagen und über das Spannungsfeld Strafandrohung und Flugsicherheit.

...

* Der Autor, Psychologe, ist Flugverkehrsleiter bei der Skyguide in Genf. Nebenamtlich ist er Präsident der IFATCA (International Federation of Air Traffic Controllers' Associations), welche die Berufsverbände in 127 Ländern mit 40 000 Fluglotsen repräsentiert.

 

[munich]

Interessant übrigens auch zu sehen, wie weit sich die DFS aus dem Fenster lehnt!!! ???

Man könnte auch sagen: Hochmut kommt vor dem Fall!

>>...Ganz besonderen Wert legt die DFS auf die Feststellung, dass es in deutschen Kontrollzentralen nie zu einer Situation wie in der Unglücksnacht in Zürich kommen kann, wo nur ein einziger Fluglotse im Kontrollraum anwesend war und auch noch zwei getrennte Arbeitsplätze gleichzeitig bedienen musste. Internationalen Vorgaben folgend gibt es zwar auch in der DFS die Möglichkeit, einen Arbeitsplatz in der Kontrollzentrale ohne einen zusätzlichen Lotsen zu besetzen. Doch sitze zum einen nie ein Lotse allein im Kontrollraum, sondern sei stets von Kollegen umgeben. Zum anderen habe sich die DFS selber scharfe Regeln gegeben, genannt "Protected Sector Operation von Lotsenarbeitsplätzen", die genau festlegen, wann und unter welchen Bedingungen an einzelnen Arbeitsplätzen auf einen zweiten Lotsen verzichtet werden kann...<<

Das komplette "Selbstbeweihräucherungsmail" der DFS könnt ihr hier nachlesen.

Diskussionen von Fluglotsen gibt's hier

 

[Alwan]

Das Denken in Systemen ist so eine Sache.

Immer wieder stelle ich fest, dass viele meiner Kunden bzw. deren Mitarbeiter leider nicht systemisch (hat nichts mit systematisch zu tun) denken. Dabei wäre das gerade im Hinblick von Ablaufoptimierung, Resourcenschonung und dem inhärenten Funktionieren von Sicherheitssystemen sehr wichtig.

Relativ leicht ist systemisches Denken im Bereich der Technik, wenn ziemlich klar definierte Randbedingungen herrschen. So habe ich vor allem im Bereich Elektrik und Elektronik den größten Anteil von Menschen kennen gelernt, die in Systemen denken.

Sehr schwierig wird das systemische Denken, wenn auch noch soziale, wirtschaftliche und politische Felder zu betrachten sind. Deshalb ziehe ich meinen Hut vor dem kanadischen Richter, der ohne eigene Fachkenntnis nur durch sein systemisches Denken diese wegweisende Unfalluntersuchung durchgeführt hat